13h15 à 14h45 BLOC E Présentations
E19
Écouter une parole en souffrance d'un dire
Ellen Corin
La volonté de placer la personne au centre des interventions en santé mentale, déjà promue par la Politique de santé mentale, s’est vue reformulée et précisée par son association avec celle de rétablissement. Ces valeurs risquent cependant de demeurer un leurre si l’on sous-estime l’ampleur du décentrement qu’elles provoquent, particulièrement pour la recherche.
Dans ce contexte, il ne suffit pas d’adapter les méthodes, par exemple par l’ajout d’une composante qualitative. Il faut aussi repenser la notion d’expérience et les façons d’y avoir accès; la constitution de l’expérience et sa transformation à la jonction entre mondes internes et externes; l’importance et les limites du langage pour exprimer cette expérience et y avoir accès. Il s’agit aussi d’aménager un temps et un espace d’écoute où puisse progressivement prendre forme une parole souvent hésitante parce que l’expérience échappe en partie aux mots, tout comme ce qui relève de la souffrance, du désir ou d’un futur anticipé. En prenant appui sur ses travaux, l’auteur discutera de l’intérêt des approches développées par la phénoménologie psychiatrique européenne et l’anthropologie interprétative et critique. Elle réinterrogera dans ce contexte la notion d’évidence et explorera les bienfaits de l’incertitude.
Le cadre clinique de la relation d’aide en santé mentale comme exemple de la superposition de perspectives psychologiques et éthiques
Catherine Laurier et Pascal Solignac
En quoi le cadre thérapeutique et la relation qui en découle viennent moduler le rapport éthique du thérapeute envers son patient? Du point de vue descriptif, cette relation thérapeutique se caractérise comme un transfert d’informations et de gestes plus ou moins actifs de la part de l’agent (le diagnostic, la thérapie) en réponse à une question (une demande d’aide) et des contraintes (le contexte), le tout en vue d’atteindre un objectif, la santé mentale.
Au sein de ce transfert relationnel entre thérapeute et patient se dessine une forte question éthique: le thérapeute dispose d’un pouvoir dont le patient ne bénéficie pas. Dès lors, comment considérer le patient comme un égal? Cette question sera abordée en s'inspirant des éthiques de l’altérité de Levinas. Selon cet auteur, l’éthique n’est possible qu’en présence d’un autre. En ce sens, patient et thérapeute ont tous deux leur rôle à jouer tant pour l’établissement de la relation que pour son maintien dans un cadre empreint d’éthique.
L'éthique en psychanalyse: l'apport de la médecine narrative
Amélie Zonato
Bien que les opinions diffèrent quant au but de la psychanalyse, on s’entend généralement pour dire qu’elle doit aider le patient à mieux se connaître; les symptômes dérangeants l’ayant poussé à consulter s’atténueront à mesure qu’il prendra conscience de ses désirs profonds et agira de manière plus authentique. L’analyste ne doit donc pas imposer sa propre vision de la réalité ni suggérer des avenues à emprunter, mais plutôt laisser le patient explorer ses conflits internes à son rythme.
Cet idéal de neutralité est cependant menacé par deux processus clés de la psychanalyse, le transfert et le contre-transfert, lors desquels d’intenses émotions surgissent entre l'analyste et le patient. Ces émotions peuvent mettre en danger l'attitude éthique de l'analyste. En effet, la colère ressentie par un analyste lorsqu'il se sent attaqué par les propos d'un patient rend difficile le maintien de la neutralité. Cet analyste pourrait vouloir, consciemment ou non, blesser le patient en retour, par exemple en formulant une interprétation cruelle. L'inattention d'un analyste perdu dans ses pensées ou le cas d'une analyste cherchant à utiliser le patient pour guérir ses blessures narcissiques sont deux autres exemples de considérations éthiques en psychanalyse.
Une recension des écrits révèle plusieurs suggestions pour aider l'analyste à maintenir une attitude éthique avec ses patients, mais chacune de ces stratégies comporte ses problèmes particuliers. La médecine narrative, popularisée par Rita Charon, pourrait cependant constituer un nouvel outil à cette fin. Si cette stratégie se révèle pertinente dans le cadre de la psychanalyse, il est possible qu’elle le soit aussi dans d’autres types de thérapie moins émotionnellement volatiles.
E20
Des défis éthiques dans le processus continu de soins pour les personnes âgées ayant une déficience intellectuelle et des problèmes psychiatriques (double diagnostic)
Deborah Nasheim et Dawn Robitaille
Au cours des cinq dernières années, nous avons fait face au défi des soins aux personnes qui présentent un double diagnostic et qui, avec l'âge, requièrent un suivi médical accru. Compte-tenu de leur limitation intellectuelle, nous faisons face à des situations où nous devons les représenter afin de leur assurer un accès équitable aux services. Dans ce contexte, nous sommes souvent confrontés à des patients ayant des troubles médicaux aigus et dont les intervenants des services internes sont souvent très rigides quant à notre rôle d'interlocuteurs.
Si nous continuons à leur réduire les ressources et les services, qu’aurons-nous à leur offrir pour répondre à leurs besoins? La population a déjà de la difficulté à obtenir une consultation d'un médecin omnipraticien. Qu’arrivera-t-il donc aux patients plus démunis (troubles de comportement, déficience intellectuelle, etc.)?
Considérations éthiques sur l'alimentation et l'intervention nutritionnelle chez les personnes âgées vivant en institution
Jacinthe D. Barbeau
En soins de longue durée, où plusieurs résidents sont en perte partielle de leurs compétences à bien comprendre et décider, l’application des plans de traitement nutritionnel pose parfois des dilemmes éthiques aux équipes soignantes. Quel principe doit guider la prise de décision? Le principe d’autonomie, qui affirme le droit du patient d’orienter sa vie, de refuser un soin médical et de se nourrir selon ses habitudes à son propre détriment, ou encore le principe de bienfaisance qui lie le clinicien à la promotion du bien-être physique de son client ? La maladie progressant, certains usagers deviennent incapables de se nourrir eux-mêmes; ils éprouvent des difficultés à avaler, voire à comprendre l’utilité de l’alimentation. Lorsqu’il devient impossible de maintenir ces personnes en bon état nutritionnel et à un poids-santé, leurs proches éprouvent de la douleur et les intervenants sont troublés; doit-on forcer les personnes à manger, instaurer une alimentation entérale?
E21
La divulgation du diagnostic de trouble de la personnalité
Pierre David et Jean-François Cherrier
Le diagnostic du trouble de la personnalité repose sur une démarche clinique complexe et n’est souvent pas divulgué à l’usager. Historiquement, plusieurs raisons ont pu motiver cette pratique associant autant une insatisfaction vis-à-vis la classification classique, une absence de traitement efficace, l’idée qu’il s’agit d’une condition chronique pour laquelle la divulgation à l’usager n’apporte aucun bénéfice ou même la présence d’un contre-transfert négatif massif limitant la participation du professionnel dans la démarche thérapeutique. Cependant, au cours des dernières années, de nouvelles données sur l’évolution souvent favorable de certains troubles et sur les traitements standardisés efficaces amènent à remettre en question ces pratiques et à aborder ces troubles sous un regard plus nuancé. De plus la participation active et concertée de l’usager, dans la démarche de soins, est de plus en plus recherchée et lui permet de s’informer, de faire des choix, de s’engager en toute connaissance et d’être aussi responsabilisé. Mais dans le contexte des difficultés inhérentes reliées à ce processus, quels sont les enjeux ethiques à considérer et comment les prendre en compte pour orienter nos actions?
Cet atelier abordera les stratégies mises en place au programme des troubles relationnels et de la personnalité pour diagnostiquer et divulguer à l’usager et à ses proches un diagnostic de trouble de la personnalité. Une emphase sera mise sur le trouble de la personnalité limite et le trouble de la personnalité narcissique. Des extraits vidéo d’usagers seront présentés.
Changement à la présentation E21
Veuillez notez que la présentation "Dire ou ne pas dire: l'annonce du diagnostic d'un trouble de la lignée schizophrénique" est annulée et que la présentation "La divulgation du diagnostic du trouble de la personnalité" durera 1h30.
E22
La médication psychiatrique: Enjeux de la prescription pour l'intervenant clinique
Hubert Wallot
Les enjeux éthiques pour le prescripteur et l’intervenant sont aujourd’hui multiples: La substantification de la maladie en un phénomène chimico-biologique considéré comme cause plutôt que comme conséquence du trouble psychique; la prescription d'un produit qu’il ne connaît pas parfaitement; la transmission des informations du prescripteur et/ou des intervenants au patient. Si on dit tout ce qu’il y a dans le CPS, on risque d’effrayer le patient si jamais il a la patience de nous écouter jusqu’à la fin. Quand donc le consentement est-il éthiquement suffisamment éclairé? L’est-il assez légalement et éthiquement? Que comprendra le patient de ce qu’internet pourra lui dire de plus ou de différent? Le médicament réduit au silence certains symptômes, mais aussi parfois le sujet, pris dans un discours qui l’exclut comme sujet, ce qui empêche parfois d’aller à la cause. Le médicament peut aussi devenir l’occasion (ou le prétexte) pour ne pas parler de soi, mais parler des effets ou de l’absence d’effets du médicament. Quelles sont les interactions contemporaines avec les autres professionnels de la santé (pharmacien, infirmière) et le rapport singulier clinicien-patient? Cette présentation abordera également la médication et scène sociale : prise aux repas, rendez-vous, etc., de même que la gestion autonome de la médication.
Questions impertinentes à propos des codes d’éthique
Bernard Keating
En vertu de le l'article 233 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, les établissements doivent se doter d'un code d'éthique indiquant les droits des usagers et les pratiques et conduites attendues des employés, des stagiaires, des résidents en médecine, et des personnes qui exercent leur profession dans un centre exploité par l'établissement à l'endroit des usagers.
Par ailleurs, les établissements adoptent des énoncés de mission intégrant vision et valeurs. Quel est le lien entre ces deux démarches? Un code d'éthique doit-il s'en tenir à rappeler les droits prévus à la loi et les devoirs qui en découlent ? Mais si c'était le cas, s'agirait-il d'un véritable code d'éthique? Suffit-il de rappeler que la loi est le véhicule de valeurs sociales fondamentales pour désamorcer la question? Mais si c'était le cas, la question de l'énoncé de mission demeure entière. En effet, un énoncé de mission est annonciateur de défis éthiques singuliers posés, en outre, par la nature des problèmes de santé auxquels on s'attaque et la philosophie de soins adoptée.
Dans un autre ordre d'idées, de nombreux établissements ont adopté un modèle qui fait en sorte que le code interpelle non seulement le personnel de l'établissement mais les malades eux-mêmes. Cette façon de faire s'imposerait en vertu de la correspondance des droits et des devoirs. Si cette façon de faire va vraiment de soi, pourquoi n'est-elle pas adoptée dans les codes des diverses professions?
Enfin, qui doit rédiger ce code et quel doit être son format? Déclaration brève ou code développé en multiples sections détaillant les comportements attendus?
Ces questions, et bien d'autres, seront soulevées lors de la présentation. Celle-ci vise à promouvoir la discussion et les échanges d'idées et d'expériences relatives à l'élaboration, à la diffusion et à l'utlilisation du code d'éthique.
E23
Éthique clinique en psychiatrie: L’expérience de l’Institut Douglas
Jacques Tremblay et Camillo Zacchia
Les conférenciers présenteront un bref aperçu sur le comité d’éthique clinique de l’Institut Douglas, ainsi que l’évolution de son mandat au cours des dernières décennies. Leurs principales fonctions ont trait à la consultation clinique, à l’influence exercée au niveau de la formulation des politiques de l’institution et à l’éducation destinée au personnel et au grand public, en ce qui a trait à l’éthique et la santé mentale. À l’aide d’exemples et de questions débattues par ce comité, ils démontreront comment ces fonctions sont inter-reliées. Le questionnement éthique permet la révision des pratiques cliniques et oriente ultimement vers les meilleures pratiques dans le domaine de la santé mentale.
Un parallèle avec le comité d’éthique de la recherche sera aussi abordé.
Enjeux, problèmes et dilemmes éthiques en santé mentale : Repères et analyses éthiques
Jocelyne St-Arnaud
Comme dans toute pratique de soin, de nombreux enjeux éthiques se présentent en santé mentale. Citons notamment des enjeux liés à la désinstitutionnalisation et à l’accessibilité aux soins psychiatriques, au suivi des patients dans la communauté. Des problèmes plus spécifiques à l’éthique clinique se posent aussi. Ils sont liés, entre autres, à la définition et à l’évaluation de l’aptitude et de l’inaptitude, à la confidentialité du dossier, aux limites de l’intervention de soins, notamment quand le patient apte à participer aux décisions de soins s’y oppose. Après avoir défini et distingué problème et dilemme éthiques dans le domaine de la santé, des repères seront précisés pour les reconnaître dans la pratique et les analyser. Des situations concrètes éthiquement problématiques se présentant en santé mentale seront ensuite décrites et analysées selon une approche par principes (Saint-Arnaud, 2009).