JEUDI 22 OCTOBRE
8h30 à 10h00 Conférence
Offert avec traduction simultanée.
David Roy
“Les sentiers de l’éthique en santé mentale/ “Orienteering: Mapping the paths of ethics through mental health”
Au cours de cette conférence, nous passerons en revue les controverses, les incertitudes et les questions non résolues en matière d’éthique et ce, dans les quatre principaux espaces de la santé mentale : au chevet du patient (éthique clinique), au laboratoire (éthique de la recherche), dans la pratique professionnelle (éthique professionnelle) et dans la société (éthique sociale). La conférence sera l’occasion d’aborder brièvement le large éventail des questions éthiques qui se posent dans les quatre espaces à l’étude. Par exemple :
- Y a-t-il des limites éthiques aux contraintes auxquelles on peut soumettre une personne pour l’empêcher de se suicider? (Éthique clinique.)
- La pratique de la psychiatrie fondée sur les faits probants soulève-t-elle des enjeux éthiques particuliers qui ne sont pas clairement reconnus? (Éthique professionnelle.)
- Les marqueurs biologiques, tels les résultats de tests génétiques qui servent à prévoir les troubles psychiatriques, sont-ils neutres ou problématiques sur le plan de l’éthique? (Éthique de la recherche et éthique professionnelle.)
- Quelles sont les exigences d’une éthique de l’humanité en ce qui a trait au logement et à l’hébergement des personnes atteintes de maladies mentales? (Éthique sociale.)
Diverses autres questions seront abordées au cours de la conférence, qui se conclura par une brève réflexion sur une éthique de l’humanité dans le domaine de la santé mentale.
10h15 à 12h45 BLOC A Présentations
A1
À l'écoute du soignant: Relation de soins et considérations éthiques en psychiatrie communautaire
Marc Cauchon
Le consentement aux soins dans le cadre de la pratique psychiatrique communautaire constitue un aspect particulier de l'éthique clinique.
Les concepts de soigné et soignant seront abordés de façon à mettre en évidence leurs rôles traditionnels et mettre l'accent sur l'aspect relationnel de l'acte de soin, c'est-à-dire sur la relation soignant/soigné elle-même.
La pratique des soins psychiatriques révèle de nombreux dilemmes éthiques auxquels le personnel soignant doit faire face. Le fonctionnement de l'équipe mobile de crise de l'Hôpital d'Ottawa sera présenté et servira d'exemple théorique. Un parallèle sera fait avec les soins palliatifs, en opposition avec le traditionnel constat d'échec de la médecine face à la souffrance et la mort.
Enfin, le choix professionnel de venir en aide à la personne qui souffre, la quête de sens qui s'y rattache, l'opportunité et la nécessité de la valoriser comme expérience humaine seront discutés et rendus comme un hommage au soignant. Cette présentation mettra en évidence la spécificité des soins psychiatriques communautaires, présentera un modèle d'intervention basé sur un partenariat entre policiers et professionnels de la santé et favorisera la discussion au sujet des tensions éthiques soulevées.
Travail en partenariat et confidentialité (respect de la vie privée)
Chantal Cloutier, Ginette Comtois et Luc Nicole
Au cours du suivi de leurs clients, les intervenants sont appelés à collaborer avec divers partenaires: membres de la famille, responsables de ressource d'hébergement, intervenants du réseau communautaire, enseignants, employeurs… Le travail en équipe élargie nécessite une transmission d'informations qui peut avoir des conséquences importantes sur l'établissement de la relation de confiance, l'obtention de services et le maintien de la collaboration des différents acteurs. Le respect de la confidentialité et la divulgation d'informations sont souvent cause d'inconforts et de malaises pour les intervenants. Ne pas divulguer certaines informations à un collaborateur peut nuire aux relations avec celui-ci, mais pourrait aussi être préjudiciable pour le client. Ne pas nuire au client implique-t-il nécessairement de taire les informations sur sa vie privée? S'il accepte la divulguation d'informations en connaît-il les avantages, désavantages et conséquences? Au cours de cette présentation, nous exposerons différentes situations cliniques où l'autodétermination et le principe de bienfaisance se confrontent. Nous analyserons les différents enjeux pour le client et les intervenants. Nous élaborerons des lignes directrices qui pourraient guider la prise de décision.
A2
Le traitement en situation d'urgence: Comment assurer des soins de qualité dans le respect des droits fondamentaux
Hélène Carrier, Paul Jacques et Lise Laberge
L’équipe soignante doit composer de plus en plus souvent avec des situations cliniques aigues et complexes. Beaucoup d’intervenants ressentent un inconfort entre les mesures cliniques qu’ils voudraient appliquer et la crainte de brimer les droits des personnes. Ces situations problématiques surviennent particulièrement lorsque la personne est opposée au traitement ou que le consentement est difficile à obtenir. Le flou sur le bien-fondé des actions à prendre peut priver la personne de soins efficaces, compromettre sa sécurité et celle des autres et susciter des divergences d’opinion au sein des équipes soignantes.
Afin de soutenir les équipes de l'Institut universitaire en santé mentale de Québec, un mandat a été confié à un groupe de travail composé d’un psychiatre, d’une avocate et d’une conseillère clinicienne en soins infirmiers. L’objectif visé : faciliter la communication entre les membres de l’équipe soignante, rappeler le rôle, les responsabilités et les devoirs de chacun, et assurer à la personne des soins de qualité dans le respect de ses droits fondamentaux.
Dans un premier temps, un avis légal a été rédigé clarifiant les aspects légaux de la notion d’urgence en psychiatrie. D’autre part, un algorithme a été produit afin de schématiser le processus de décision nécessaire avant l’utilisation d’un traitement en situation d’urgence. Enfin, le groupe de travail a tenté de préciser les rôles et responsabilités du médecin qui joue un rôle de premier plan dans ce processus, mais aussi de l’infirmière qui engage sa responsabilité, particulièrement lorsqu’elle doit administrer un traitement contre le gré d’une personne. La communication au sein de l’équipe soignante et un dossier bien documenté sont identifiés comme les clés favorisant une intervention efficace et harmonieuse.
Nous espérons que ces pistes de réflexion soutiendront les équipes qui doivent constamment relever le défi d’intervenir dans le meilleur intérêt de la personne tout en s’assurant que ses droits soient respectés.
Synergie recherche et milieu clinique pour une amélioration continue et concrète de la qualité des soins dans le domaine de l'utilisation des mesures d'isolement et de contentions.
Alexandre Dumais, Caroline Larue et Geneviève Ménard
La sécurité physique et psychologique des clientèles vulnérables, notamment en psychiatrie, est un enjeu majeur dans un contexte où les équipes soignantes sont amenées, en dernier recours, à utiliser des mesures de contrôle: isolement et contention. Considérant qu'elles portent atteinte aux droits et libertés des usagers, leur utilisation soulève des préoccupations éthiques et légales, d’où la nécessité de bien les encadrer et de préserver leurs objectifs thérapeutiques. Dans la foulée des actions visant l'implantation des orientations ministérielles relatives à l'utilisation des mesures de contrôle : isolement et contention, les gestionnaires, les cliniciens et les chercheurs ont associé leurs efforts afin de relever le défi d'améliorer la qualité des soins et des services reliée à l'utilisation de ces mesures et à en réduire leur utilisation.
A3
Services de santé et rationalité économique : À la recherche d'une allocation des ressources plus éthique
Eric Latimer
Les services de santé nécessitent des ressources et tout choix d'allouer des ressources à un service implique leur non-disponibilité à d'autres fins. Cette présentation illustrera, à partir de divers exemples tirés de la recherche évaluative sur les services de santé mentale (notamment, mais pas uniquement, le suivi intensif et le soutien à l'emploi), les difficultés auxquelles fait face l'analyse économique moderne pour rendre compte des bénéfices des interventions en santé mentale. Les interventions en santé mentale, surtout pour les personnes qui ont des troubles mentaux graves, touchent à la fois aux services de santé et aux services sociaux. Plus fondamentalement, le fait que les valeurs sociales qui sont reflétées dans les outils qu'utilisent les économistes ne sont elles-mêmes pas nécessairement éthiques. Une réflexion éthique sociale est nécessaire pour mieux faire ressortir l'importance d'allouer des ressources à la santé mentale. À un niveau plus micro, on peut s'interroger sur le fait que les projets de recherche sont soumis à un examen scientifique et éthique rigoureux, tandis que la programmation des services, elle, ne l'est généralement pas. Des mécanismes concrets pour pallier ces lacunes seront proposés.
Comité d'éthique de la recherche: Loin de Nicomaque, proche du paranoïaque
Emmanuel Stip
Pour éviter les erreurs humaines et offrir un cadre à la recherche, les sociétés modernes se sont dotées de comités d'éthique de la recherche. Ces comités évaluent les projets de recherche et donnent leur approbation afin de protéger les sujets participants aux projets de recherche clinique. Dans son éthique à Nicomaque, Aristote a présenté la vertu et la sagesse qui ont éclairé la pensée jusqu'au 18e siècle. Depuis, l'éthique a évolué et, dans le cadre de la recherche scientifique, on a mis en place des comités pour statuer et contrebalancer les aspects abusifs de la recherche clinique. Le fonctionnement des comités d'éthique s'est ritualisé et bureaucratisé rendant opaque la distinction entre l'éthique, le droit, la morale, l'administration, l'inquisition. Le conférencier illustre cette dissolution par des exemples de plus de 30 projets soumis à des comités d'éthique en présentant des dyades: formulaire de consentement/contrat, comité/tribunal, vice privé/vertu publique. On examinera la perception des chercheurs à propos du comité d'éthique, l'évolution de la réglementation, l'inflation cléricale et le point de vue des patients. L'auteur se demande si l'on ne pourrait pas poser l'hypothèse que cette évolution ne soit que la réussite d'un système paranoiaque où chacun est le persécuteur de l'autre: le chercheur se sent persécuté, le comité pense que le chercheur va persécuter son patient, le patient signe un consentement qu'il aurait préféré qu'il soit rédigé autrement. Tout le monde est vertueux.
A4 (offert avec traduction simultanée)
Psychiatric advance directives and the role of autonomy in mental health
Les directives psychiatriques anticipées et le rôle de l’autonomie en santé mentale
Daniel L. Ambrosini
Les directives psychiatriques anticipées (DPA) sont des documents juridiques qui permettent aux personnes atteintes de maladie mentale d’indiquer leur préférence de traitement au cas où elles deviendraient incapables de le faire dans le futur. Malgré le fait que quelques provinces du Canada n’aient pas de législation habilitante qui appuie les instructions proprement dites, les directives psychiatriques anticipées contribuent à l’avancement d’un changement positif en renforçant l’autonomie des personnes atteintes de maladie mentale. Parmi les obstacles associés au fait d’aider des personnes à exécuter une DPA, il y a la nécessité de mieux comprendre les droits éthiques et juridiques en regard des préférences de traitement et la collaboration avec des intervenants en vue d’un changement sur le plan institutionnel et politique sur l’accès aux documents pendant les périodes de crise. Si la capacité de consentir à un traitement est une condition mentale nécessaire pour exécuter une DPA, alors l’autonomie en est le cœur. Bien que les directives psychiatriques anticipées soient enracinées dans l’autonomie, il est nécessaire de rendre plus fonctionnel le principe éthique et d’examiner si les DPA renforcent effectivement l’autonomie, améliorent la qualité de vie et facilitent le rétablissement.
How will we tackle the crucial ethical challenges created by the emergence of new technologies in mental health
Comment parviendrons-nous à relever les défis cruciaux en matière d’éthique créés par l’émergence des nouvelles technologies en santé mentale)
Emily Bell et Eric Racine
La psychiatrie biologique a encouragé des progrès dans la compréhension de la biologie de la maladie mentale. Ces progrès ont donné cours à des nouvelles technologies dans le domaine de la recherche psychiatrique (p. ex. l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle; IRMf) et les approches de traitement axé sur la technologie (p. ex. la stimulation cérébrale profonde; SCP). Ces technologies sont accompagnées d’un intérêt envers leurs implications éthiques et sociales plus larges en recherche psychiatrique et en thérapie. Dans cette présentation, je m’appuie sur des enquêtes qui ont été menées sur les deux technologies novatrices et sur leurs implications éthiques en santé mentale. Premièrement, j’ai puisé dans une étude portant sur les points de vue de fournisseurs canadiens de soins de santé sur les questions éthiques et sociales en matière de SCP et ses utilisations émergentes dans des conditions psychiatriques. Deuxièmement, j’ai puisé dans notre analyse éthique des déclarations en faveur de l’IRMf en tant qu’outil clinique en psychiatrie. Mon exposé portera sur les problèmes communs sur les plans éthique et social qui existent entre ces technologies en psychiatrie et je proposerai des leçons à retenir, notamment :
1. une communication précise de la recherche novatrice, tenant compte de la compréhension du public;
2. l’intégration des interventions psychosociales en santé mentale dans les nouvelles interventions technologiques en vue de gérer les attentes du patient et du fournisseur de soins;
3. une explication des normes régissant les essais cliniques afin d’éviter le transfert prématuré de la technologie sur le plan clinique;
4. une étude plus poussée des points de vue des patients et des fournisseurs de soins visant à favoriser un débat plus étendu sur les implications éthiques des neurotechnologies.
A5
Psychiatre et témoin à la cour: Deux rôles conciliables?
Laurence Campbell
Cet atelier abordera le dilemme qui s'inscrit parmi les nombreux dilemmes de double rôle en psychiatrie; dilemmes où le psychiatre se trouve pris entre deux parties. Nous réviserons les grands arguments éthiques pour et contre la participation des psychiatres au processus judiciaire. Enfin, cette présentation sera l'occasion de voir les prises de position canadiennes, américaines et britanniques à ce sujet.
Consentement éclairé ou ré-éclairer la notion de consentement
Marie Boivin et Christine Grou
La notion de consentement libre et éclairé aux soins des patients aptes et atteints de troubles mentaux graves fait partie intégrante de la réflexion éthique.
Souvent inscrite dans le cadre d’une confrontation entre les principes d’autonomie et de bienfaisance, il est bien difficile d’en faire une règle de pratique confortable et universelle. D’une part, tout patient atteint de troubles mentaux peut connaître une altération de son fonctionnement cognitif, allant de dysfonctions cognitives plus circonscrites, au déclin sévère et généralisé de l’ensemble de l’intellect et de la cognition. Qui plus est, le cours et l’évolution des pathologies pourraient induire des variations importantes sur la capacité de consentir. D’autre part, une évaluation trop rigoureuse de telles dysfonctions, greffée à l’anticipation de tous les scénarios possibles et au désir de protéger le patient pourrait mettre en péril son autonomie et, inversement, le respect inconditionnel de son autonomie risque de provoquer une certaine décharge du clinicien, tant sur le plan légal que moral, au profit du choix du patient. Ce dernier pourrait alors surestimer sa capacité à assumer une telle autonomie. Au fil des trois dernières décénnies, le contexte de la pratique en santé mentale est passé d’un paternalisme assumé du corps médical et d’un dépouillement du patient de ses droits fondamentaux au respect inconditionnel de son autonomie et de sa capacité à faire des choix éclairés et à les assumer, le tout sous la bannière de principes juridiques, éthiques et clinico-administratifs. Une telle pratique risque d'opposer, dans certaines situations, l’éthique professionnelle, l’éthique clinique et la déontologie.